ПТСР развивается вследствие перенесенной тяжелой психической травмы. Психическая травма определяется как неотвратимое событие, разрушающее существующие копинг-механизмы индивида.
Существует три подтипа:
Острое ПТСР — протекает 1—3 мес.
Хронические симптомы ПТСР присутствуют >3 мес.
С задержанным началом; симптомы появляются спустя >6 мес. после травмы.
Острое ПТСР — протекает 1—3 мес.
Хронические симптомы ПТСР присутствуют >3 мес.
С задержанным началом; симптомы появляются спустя >6 мес. после травмы.
• Вина выжившего.
• Импульсивное поведение.
• Нарушение межличностных взаимоотношений.
• Диссоциативные симптомы.
• Соматические жалобы.
• Нарушенная способность управлять чувствами.
• Стыд.
• Социальная изоляция.
• Самодеструктивное поведение.
• Изменение личностных характеристик.
• Импульсивное поведение.
• Нарушение межличностных взаимоотношений.
• Диссоциативные симптомы.
• Соматические жалобы.
• Нарушенная способность управлять чувствами.
• Стыд.
• Социальная изоляция.
• Самодеструктивное поведение.
• Изменение личностных характеристик.
Существует повышенный риск следующих расстройств:
• Паническое расстройство.
• Агорафобия.
• Обсессивно-компульсивное расстройство.
• Социальная фобия.
• Большая депрессия или биполярное расстройство.
• Соматизированное расстройство.
• Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами.
• Расстройство множественной личности и прочие диссоциативные расстройства.
• Пограничное расстройство личности.
• Паническое расстройство.
• Агорафобия.
• Обсессивно-компульсивное расстройство.
• Социальная фобия.
• Большая депрессия или биполярное расстройство.
• Соматизированное расстройство.
• Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами.
• Расстройство множественной личности и прочие диссоциативные расстройства.
• Пограничное расстройство личности.
• Дети младшего возраста восприимчивее и обладают меньшими психическими ресурсами.
• У детей появляются пессимистические ожидания в отношении будущего, в том числе ожидание укороченного жизненного пути.
• Фаза развития, в которой находится ребенок, определяет специфические проявления.
• Дети младшего возраста склонны к изоляции; у них даже может развиться мутизм.
• Дети более старшего возраста могут использовать обсессивную защиту в виде повторного обсуждения травмы, но аффект при этом подавляется.
• Дети более старшего возраста могут использовать фантазию, т.е. фантазировать на тему, что они могли бы сделать.
• У подростков развивается синдром, более схожий с таковым у взрослых.
• Подростки более склонны реагировать прогулами, сексуальным поведением, злоупотреблением психоактивными веществами или делинквентностью.
• У детей появляются пессимистические ожидания в отношении будущего, в том числе ожидание укороченного жизненного пути.
• Фаза развития, в которой находится ребенок, определяет специфические проявления.
• Дети младшего возраста склонны к изоляции; у них даже может развиться мутизм.
• Дети более старшего возраста могут использовать обсессивную защиту в виде повторного обсуждения травмы, но аффект при этом подавляется.
• Дети более старшего возраста могут использовать фантазию, т.е. фантазировать на тему, что они могли бы сделать.
• У подростков развивается синдром, более схожий с таковым у взрослых.
• Подростки более склонны реагировать прогулами, сексуальным поведением, злоупотреблением психоактивными веществами или делинквентностью.
Долгое время ПТСР считалось нормальным ответом на сильный стрессор, который остается на протяжении длительного времени после исчезновения стрессора. Данная гипотеза имеет два основных недостатка. У большинства лиц, выживших после ужасающих травм, таких как военное сражение, Холокост или пытки, длительное ПТСР не развивается. Кроме того, в нескольких недавно проведенных исследованиях было показано, что ПТСР может развиваться и после воздействия слабых, часто встречающихся стрессоров, таких как автомобильные аварии, медицинские манипуляции и инфаркт миокарда.
Предшествующая травме восприимчивость. На восприимчивость к ПТСР влияют генетические, биологические факторы и воздействия окружающей среды. Примером может послужить наличие психических расстройств, особенно алкоголизма, в семейном анамнезе; пережитое в детстве насилие; ранняя разлука с родителями; нищета родителей; низкий уровень образования и предшествующая травматизация сходным событием.
Возраст. Дети более подвержены влиянию травмы, чем взрослые.
Значимость стрессора. Как правило, риск ПТСР возрастает при более интенсивной и угрожающей травме (серьезное повреждение или смерть), увеличении продолжительности травматизации и повторении травмы. Грин (Green) предложил семь обобщенных категорий общих травм, которые «охватывают различные типы травматических агентов»:
1. Угроза жизни и целостности тела.
2. Тяжелый соматический вред или повреждение.
3. Получение намеренного вреда/повреждения.
4. Воздействие чего-то фантастического.
5. Быть свидетелем или знать о насилии, совершенном над любимым человеком.
6. Знание о попадании под воздействие вредоносного агента.
7. Стать причиной смерти или тяжелого повреждения кого-либо.
Подготовка к событию. Чем меньше подготовка, тем выше риск развития ПТСР.
Немедленный и кратковременный ответы. Вероятность развития ПТСР коррелирует с ответом индивида на травму или перитравматическим ответом. Предвестниками развития ПТСР являются диссоциация, застывание/капитуляция, дезорганизация, ажитация и выраженные тревога и паника. В одном исследовании были обнаружены также копинг-стили, предсказывающие развитие ПТСР, но в другом исследовании их обнаружено не было. Интуитивно мы можем догадываться о том, что у пациента, обладающего более успешными копинг-механизмами, такими как действия по уменьшению влияния стрессора, вероятность развития ПТСР будет меньше.
Посттравматические ответы. Почти у всех жертв, перенесших тяжелую травму, непосредственно после нее развивается дистресс. ПТСР-подобные симптомы при этом столь часты, что их изолированное наличие не является надежным предиктором развития ПТСР. Литературные данные относительно того, какие факторы являются надежными предикторами развития ПТСР, противоречивы. Однако большая часть поведенческих и когнитивных процессов жертвы, возникающих после травмы, является адаптивной; при этом, чем выше способность пациента к усвоению и интеграции травмы в свой опыт, тем меньше вероятность развития ПТСР.
Возраст. Дети более подвержены влиянию травмы, чем взрослые.
Значимость стрессора. Как правило, риск ПТСР возрастает при более интенсивной и угрожающей травме (серьезное повреждение или смерть), увеличении продолжительности травматизации и повторении травмы. Грин (Green) предложил семь обобщенных категорий общих травм, которые «охватывают различные типы травматических агентов»:
1. Угроза жизни и целостности тела.
2. Тяжелый соматический вред или повреждение.
3. Получение намеренного вреда/повреждения.
4. Воздействие чего-то фантастического.
5. Быть свидетелем или знать о насилии, совершенном над любимым человеком.
6. Знание о попадании под воздействие вредоносного агента.
7. Стать причиной смерти или тяжелого повреждения кого-либо.
Подготовка к событию. Чем меньше подготовка, тем выше риск развития ПТСР.
Немедленный и кратковременный ответы. Вероятность развития ПТСР коррелирует с ответом индивида на травму или перитравматическим ответом. Предвестниками развития ПТСР являются диссоциация, застывание/капитуляция, дезорганизация, ажитация и выраженные тревога и паника. В одном исследовании были обнаружены также копинг-стили, предсказывающие развитие ПТСР, но в другом исследовании их обнаружено не было. Интуитивно мы можем догадываться о том, что у пациента, обладающего более успешными копинг-механизмами, такими как действия по уменьшению влияния стрессора, вероятность развития ПТСР будет меньше.
Посттравматические ответы. Почти у всех жертв, перенесших тяжелую травму, непосредственно после нее развивается дистресс. ПТСР-подобные симптомы при этом столь часты, что их изолированное наличие не является надежным предиктором развития ПТСР. Литературные данные относительно того, какие факторы являются надежными предикторами развития ПТСР, противоречивы. Однако большая часть поведенческих и когнитивных процессов жертвы, возникающих после травмы, является адаптивной; при этом, чем выше способность пациента к усвоению и интеграции травмы в свой опыт, тем меньше вероятность развития ПТСР.
Индивид, страдающий ПТСР, обычно не может создать полную, последовательную историю травмы, потому что:
• Слишком многое произошло слишком быстро, чтобы занести это в память.
• Имеет место диссоциативный феномен.
• Мозг по своей природе обладает врожденными трудностями, связанными с интеграцией травмы в события прошлой жизни.
Интенсивность обычных декларативных воспоминаний (сознательная осведомленность в отношении прошлых событий) с течением времени затухает. Травматические воспоминания сохраняют свою интенсивность даже спустя многие годы, как если бы это событие случилось вчера. Таким образом, травма скорее кажется недавним переживанием, чем событием из прошлого. Напоминания или «триггеры» травмы могут провоцировать появление спектра навязчивых симптомов: флэшбэков, навязчивых мыслей и ночных кошмаров. Иногда триггер лишь отдаленно связан с травмой или символизирует ее. По прошествии времени у пациента, страдающего ПТСР, навязчивые явления могут быть активированы нейтральным стимулом. Когда существует более одной неразрешившейся травмы, активация одного воспоминания ПТСР может активировать другое. Это особенно актуально для пациентов, перенесших жестокое обращение в детском возрасте. Например, ощущение беспомощности при дорожно-транспортном происшествии может пробудить воспоминания детского периода о сексуальном или физическом насилии.
• Слишком многое произошло слишком быстро, чтобы занести это в память.
• Имеет место диссоциативный феномен.
• Мозг по своей природе обладает врожденными трудностями, связанными с интеграцией травмы в события прошлой жизни.
Интенсивность обычных декларативных воспоминаний (сознательная осведомленность в отношении прошлых событий) с течением времени затухает. Травматические воспоминания сохраняют свою интенсивность даже спустя многие годы, как если бы это событие случилось вчера. Таким образом, травма скорее кажется недавним переживанием, чем событием из прошлого. Напоминания или «триггеры» травмы могут провоцировать появление спектра навязчивых симптомов: флэшбэков, навязчивых мыслей и ночных кошмаров. Иногда триггер лишь отдаленно связан с травмой или символизирует ее. По прошествии времени у пациента, страдающего ПТСР, навязчивые явления могут быть активированы нейтральным стимулом. Когда существует более одной неразрешившейся травмы, активация одного воспоминания ПТСР может активировать другое. Это особенно актуально для пациентов, перенесших жестокое обращение в детском возрасте. Например, ощущение беспомощности при дорожно-транспортном происшествии может пробудить воспоминания детского периода о сексуальном или физическом насилии.
У лиц с ПТСР часто отмечается повторное навязчивое переживание травматического события, вызываемое причинением боли окружающим, себе самому или помещением себя в ситуацию, в которой они могут повторно стать жертвой. Среди преступлений с применением насилия часто выявляются случаи жестокого обращения с детьми. Самодеструктивное поведение включает самопорезы, прижигания, суицидальные попытки или завершенные суициды и голодание (анорексия). У жертв насилия выше вероятность подвергнуться ему снова; жертвы, перенесшие физическое насилие в детстве, имеют более высокую вероятность подвергнуться насилию со стороны партнера по браку; среди жертв, перенесших сексуальное насилие в детстве, выше риск проституции.
Избегание триггеров становится ключевой деятельностью индивида, который не делает ничего, напоминающего о травме и старается избегать связанных с травмой чувств. Но затем, с течением времени, пациент становится все более и более чувствительным к влияниям окружающей среды и вынужден избегать все возрастающего количества событий. Побочным эффектом данного процесса является то, что больше времени тратится на обдумывание травмы и меньше времени затрачивается на размышления относительно текущей жизни. Более интенсивные эмоции, пережитые во время травмы, приводят к эмоциональному онемению. Выключаются все эмоции, как положительные, так и отрицательные. Это сопровождается социальной изоляцией и отдалением от любимых людей, что ведет к конфликтам и, в конечном счете, к разрыву или прекращению взаимоотношений. В попытке справиться с эмоциональным онемением пациенты могут принимать алкоголь и лекарственные средства, что само по себе может стать проблемой.
Избегание триггеров становится ключевой деятельностью индивида, который не делает ничего, напоминающего о травме и старается избегать связанных с травмой чувств. Но затем, с течением времени, пациент становится все более и более чувствительным к влияниям окружающей среды и вынужден избегать все возрастающего количества событий. Побочным эффектом данного процесса является то, что больше времени тратится на обдумывание травмы и меньше времени затрачивается на размышления относительно текущей жизни. Более интенсивные эмоции, пережитые во время травмы, приводят к эмоциональному онемению. Выключаются все эмоции, как положительные, так и отрицательные. Это сопровождается социальной изоляцией и отдалением от любимых людей, что ведет к конфликтам и, в конечном счете, к разрыву или прекращению взаимоотношений. В попытке справиться с эмоциональным онемением пациенты могут принимать алкоголь и лекарственные средства, что само по себе может стать проблемой.
Основные цели использования лекарств при ПТСР включают:
• Редукцию специфических симптомов ПТСР:
Частоты и/или тяжести навязчивостей. Интерпретации входящих стимулов как возврат травмы.
Чрезмерного возбуждения в ответ на стимулы, напоминающие о травме, а также генерализованного гипервозбуждения.
Формирующееся избегающее поведение. Развивающееся оцепенение.
• Лечение депрессии и/или перепадов настроения.
• Лечение тревоги.
• Редукцию психотических или диссоциативных симптомов.
• Редукцию импульсивности и агрессии в отношении самих себя и окружающих.
Хотя при лечении ПТСР используются практически все классы психотропных препаратов, систематически изучено очень малое их число. Кроме того, большинство находок данных исследований не могут быть применены, так как они были сделаны на примере мужчин с хроническим ПТСР, развившимся вследствие перенесенных боевых действий. Антидепрессанты, такие как флуоксетин, амитриптилин, дезипрамин и фенелзин, помимо своей эффективности при депрессивных расстройствах, уменьшают симптомы ПТСР. Антиконвульсанты, такие как карбамазепин и вальпроевая кислота, также могут быть полезны при лечении хронического ПТСР. Пропранолол и бензодиазепины, такие как альпразолам и клоназепам, способны снизить вегетативную гиперактивность, связанную с ПТСР. Наконец, при лечении симптомов ПТСР может быть полезен клонидин, агонист а2-адренорецепторов. Литий, нейролептики и ципрогептадин в этом отношении исследованы недостаточно. Возможно, лучший подход к выбору препарата должен базироваться на наиболее проблематичных симптомах-мишенях. Это может потребовать применения комбинации средств (например, СИОЗС уменьшают оцепенение и депрессию, а бензодиазепины и р-блокаторы уменьшают вегетативную гиперактивность).
• Редукцию специфических симптомов ПТСР:
Частоты и/или тяжести навязчивостей. Интерпретации входящих стимулов как возврат травмы.
Чрезмерного возбуждения в ответ на стимулы, напоминающие о травме, а также генерализованного гипервозбуждения.
Формирующееся избегающее поведение. Развивающееся оцепенение.
• Лечение депрессии и/или перепадов настроения.
• Лечение тревоги.
• Редукцию психотических или диссоциативных симптомов.
• Редукцию импульсивности и агрессии в отношении самих себя и окружающих.
Хотя при лечении ПТСР используются практически все классы психотропных препаратов, систематически изучено очень малое их число. Кроме того, большинство находок данных исследований не могут быть применены, так как они были сделаны на примере мужчин с хроническим ПТСР, развившимся вследствие перенесенных боевых действий. Антидепрессанты, такие как флуоксетин, амитриптилин, дезипрамин и фенелзин, помимо своей эффективности при депрессивных расстройствах, уменьшают симптомы ПТСР. Антиконвульсанты, такие как карбамазепин и вальпроевая кислота, также могут быть полезны при лечении хронического ПТСР. Пропранолол и бензодиазепины, такие как альпразолам и клоназепам, способны снизить вегетативную гиперактивность, связанную с ПТСР. Наконец, при лечении симптомов ПТСР может быть полезен клонидин, агонист а2-адренорецепторов. Литий, нейролептики и ципрогептадин в этом отношении исследованы недостаточно. Возможно, лучший подход к выбору препарата должен базироваться на наиболее проблематичных симптомах-мишенях. Это может потребовать применения комбинации средств (например, СИОЗС уменьшают оцепенение и депрессию, а бензодиазепины и р-блокаторы уменьшают вегетативную гиперактивность).
Вопросы и ответы были взяты из книги. t.me/psychiatry_easy